İntrauterin Transfüzyon

İntrauterin transfüzyon nedir?

İntrauterin transfüzyon (IUT — Intrauterine Transfusion), gebelik içinde fetal anemiye girmiş bir bebeğe umbilikal kordon damarı yoluyla eritrosit süspansiyonu (kan) verilmesi işlemidir. Ciddi fetal anemi tedavi edilmediğinde hidrops fetalis ve fetal kayıp ile sonuçlanır; IUT bu olgularda hayat kurtarıcı bir tedavidir.

Hangi durumlarda gereklidir?

Başlıca endikasyonlar:

• Rh izoimmunizasyonu: anne Rh negatif, bebek Rh pozitif olduğunda anne antikorları plasentayı geçerek fetal eritrositleri parçalar; günümüzde Anti-D profilaksisi yaygınlaştığı için sıklık azalmıştır ama hâlâ görülür
• Parvovirüs B19 enfeksiyonu: virüs fetal kemik iliği eritrositopoezini geçici olarak baskılar; tedavi olmadan da kendiliğinden düzelebilir, ama ciddi anemi gelişen olgularda IUT yapılır
• Alfa-talasemi major (Hemoglobin Bart’s): ciddi alfa-talasemide hemoglobin sentezi tamamen bozulur; tedavi edilmezse hidrops + kayıp
• TAPS (Twin Anemia-Polycythemia Sequence): monokoryonik ikiz gebelikte sıklıkla TTTS lazer tedavisi sonrası gelişen geç anemi durumu
• Fetomaternal hemoraji: bebek kanının anne dolaşımına büyük miktarda geçmesi durumu (nadiren saptanır)
• Diamond-Blackfan anemisi gibi nadir hematolojik bozukluklar

MCA Doppler ile karar: Fetal anemi non-invaziv olarak orta serebral arter pik sistolik hızı (MCA PSV) ile değerlendirilir. PSV > 1.5 MoM (multiples of median) ciddi anemi göstergesidir ve IUT için endikasyondur.

Ne zaman yapılır?

İşlem genelde gebeliğin 18–35. haftaları arasında yapılabilir:

• 18. haftadan önce: umbilikal kordon damarları çok ince, teknik koşullar yetersiz
• 18–35. hafta: optimal pencere
• 35. hafta sonrası: doğum + neonatal transfüzyon genelde daha güvenli alternatif

Endikasyon olduğunda işlem gecikmeden planlanır.

Nasıl yapılır?

İşlem muayenehanede veya hastane ortamında, lokal anestezi ile yapılır.

Adım adım süreç:

1. Ön ultrason: bebek pozisyonu, plasenta yerleşimi, umbilikal kordon görünümü değerlendirilir
2. Cilt temizliği ve lokal anestezi
3. Ultrason eşliğinde iğne girişi: ince spinal iğne, anne karın duvarından umbilikal venden (tercihen plasentaya yakın, sabit bölümden) ulaşılır
4. Ön örnekleme: fetal hemoglobin, hematokrit, kan grubu ölçümü için 1–2 mL kan alınır
5. Transfüzyon: anneye uygun, ışınlanmış, eritrosit süspansiyonu (PRBC — paketlenmiş eritrosit) yavaşça verilir. Miktar bebeğin tahmini kan hacmi (yaklaşık 100 mL/kg) ve hemoglobin defisitine göre hesaplanır
6. Son örnekleme: transfüzyon sonrası hemoglobin/hematokrit ölçülür, hedef düzeye ulaşıldığı teyit edilir
7. İğne çıkarılır, ultrasonla kordon, kalp atımı ve fetal durum kontrol edilir
8. Anti-D immünoglobulin (Rh negatif annede)

İşlem süresi tipik olarak 30–60 dakikadır.

Birden fazla transfüzyon

Çoğu olguda tek transfüzyon yeterli değildir:

• Verilen kan zamanla bebeğin dolaşımında yer alır; ama bebeğin kendi kan yapımı yetmediği için hemoglobin yine düşer
• Genelde 2–4 hafta arayla tekrar transfüzyon planlanır
• MCA Doppler ile aralarda takip yapılır; PSV tekrar yükseldiğinde yeni transfüzyon zamanı belirlenir
• Doğum yakınında son transfüzyon yapılıp süreç sonlandırılır

Bir gebelikte 4–8 transfüzyon sık görülen bir senaryodur.

Hazırlık

• 6–8 saat aç (sedasyon planlandıysa)
• Anne kan grubu önceden bilinmeli (eritrosit süspansiyonu seçimi için)
• Önceki ultrason ve Doppler raporlarını getiriniz
• Onam — tam bilgilendirme sonrası imzalanır

Başarı oranları

• Hidrops gelişmeden tanı konmuş olgularda sağkalım: %95+
• Hidropslu olgularda sağkalım: %85+ (zamanlı tedavi ile)
• Uzun dönem nörolojik prognoz: çoğunlukla olumlu (zamanlı + yeterli sayıda transfüzyon ile)

Sonuçlar etiyoloji, anemi şiddeti, gebelik haftası ve müdahale zamanına göre değişir.

Riskler

• İşleme bağlı fetal kayıp: %1–2 (kordosentez baz riski)
• Geçici fetal bradikardi: %5–10
• Kordon kanaması: nadir, genelde kendiliğinden duran
• Volüm yüklenmesi: yavaş verilerek önlenir
• Korioamniyonit (enfeksiyon): çok nadir
• Erken doğum tehdidi: nadir
• Transfüzyon reaksiyonu: çok nadir (kan ürünü doğru hazırlandığında)

Hidropslu olgularda işlem riski biraz daha yüksek olabilir. Riskler anemi tedavi edilmediğinde olgunun ölümcül seyri ile birlikte değerlendirilir.

Sonrası

• Hastane gözlemi: 6–24 saat
• MCA Doppler takibi: 1–2 haftada bir
• Sonraki transfüzyon planlaması: MCA Doppler bulgusu eşliğinde
• Doğum planlaması: olgu özelinde, neonatoloji ile birlikte
• Doğum sonrası neonatal transfüzyon ihtiyacı değerlendirilir
• Uzun vadeli nörogelişimsel takip: pediatrik nöroloji ile

Yaklaşımım

İntrauterin transfüzyonu bizzat ben yaparım. Türkiye’de bu işlemi rutin uygulayan az sayıda merkezden biriyim.

Önemsediğim ilkeler:

• Erken tanı = iyi sonuç: anemi tanısı için MCA Doppler takibi şart. Riskli gebeliklerde haftalık değerlendirme yapar, hidrops gelişmeden müdahale etmeyi hedeflerim.
• Doğru zamanlama: bir transfüzyon değil, transfüzyon planı. Hangi haftada başlanır, hangi aralıkla devam edilir, ne zaman sonlandırılır — olgu bazlı planlarım.
• Hassas teknik: kordosentez ile aynı dikkati gerektirir; tek deneme hedefi, plasentaya yakın sabit kordon segmenti, ince iğne.
• Doğru kan ürünü: anneye uyumlu, ışınlanmış, lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonu kullanılır; volüm ve hız bebeğin tahmini kan hacmine göre hesaplanır.
• Multidisipliner çalışma: hematoloji, neonatoloji, gerekirse pediatrik nöroloji ile birlikte değerlendiririm.
• Aile için süreç: birden fazla transfüzyon gerekebileceği, uzun bir takip süreci olduğu önceden açık dille anlatılır; aile sürecin uzunluğuna hazırlanır.

İlgili hizmetler

• Kordosentez — IUT için kullanılan damar yolu, tanı amaçlı ayrı kullanım
• Fetal Doppler Ultrason — MCA Doppler ile anemi takibi
• Monokoryonik İkiz Takibi — TAPS dahil komplikasyonların erken tanısı
• Amniyosentez — kan grubu/genetik tanı amaçlı
• Fetoskopik Lazer Ablasyon (TTTS) — TAPS öncesi TTTS tedavisi

Sık Sorulan Sorular