İçeriğe geç

Servikal Yetmezlik Değerlendirmesi ve Serklaj Takibi

Cervical Insufficiency / Cerclage

Transvajinal servikal uzunluk ölçümü, serklaj endikasyonu değerlendirmesi ve serklaj sonrası takibi.

Servikal yetmezlik nedir?

Servikal yetmezlik, gebeliğin ikinci trimesterinde rahim ağzının (serviks) ağrısız, kontraksiyonsuz bir şekilde kısalması ve açılması durumudur. Tipik olarak 16–28. haftalar arasında gelişir; tedavi edilmediğinde gebelik kaybı veya çok erken doğum ile sonuçlanabilir.

Önemli: Tüm gebelerde değil, risk faktörü olan seçilmiş gebelerde değerlendirilir. Tarama ve müdahale kanıt temelli, sıkı kriterler içinde yapılır.

Risk faktörleri

  • Önceki gebeliklerde 2. trimester kaybı veya çok erken doğum öyküsü
  • Önceki servikal cerrahi: konizasyon (LEEP, LLETZ), trakelektomi
  • Doğuştan servikal anomali
  • Travmatik doğum öyküsü: derin servikal laserasyon
  • DES (dietilstilbestrol) maruziyeti anne tarafında (günümüzde nadir)
  • Çoğul gebelik: özellikle ikiz/üçüz

Tek başına çoğul gebelik mutlak endikasyon değildir; ancak bu gebelerde servikal uzunluk takibi gereklidir.

Tanı: servikal uzunluk ölçümü

Transvajinal ultrasonografi (TVS) altın standart yöntemdir.

Değerlendirme kriterleri:

  • Normal: ≥30 mm
  • Sınırda: 25–30 mm — yakın takip
  • Kısa serviks: <25 mm — müdahale planlanır
  • Belirgin kısa: <15 mm — yüksek risk

Funneling (huni şeklinde açılma) saptanması ek risk göstergesidir.

Ölçüm zamanlaması:

  • Risk faktörü olmayan gebelerde rutin TVS taraması gerekli değildir.
  • Riskli gebelerde 16–24. hafta arasında düzenli (her 2 hafta) takip.
  • Çoğul gebeliklerde uluslararası rehberler 18–24. hafta arası taramayı önerir.

Serklaj endikasyonları

Üç ana endikasyon:

1. Öyküye göre profilaktik serklaj (12–14. hafta)

Endikasyon: önceki gebeliklerde 2 veya daha fazla ikinci trimester kaybı/çok erken doğum öyküsü ve servikal yetmezlik tanısı.

12–14. hafta arası planlı olarak yerleştirilir. NT taraması sonrası, anomali şüphesi yokken yapılır.

2. Ultrasona göre serklaj (16–24. hafta)

Endikasyon: yüksek risk öyküsü olan gebede 16–24. hafta arasında servikal uzunluk 25 mm altına düşmesi.

Bu kriterde çalışmalar erken doğum riskinde anlamlı azalma göstermektedir.

3. Acil (rescue) serklaj

Endikasyon: servikal değişiklik klinik olarak görünür hâle gelmiş — örn. amniyon kesesi servikal kanalda görünüyor, dış ağız açılmış. 16–23. hafta arasında, hızlı karar.

Acil serklaj risklidir ama yapılmaması durumundaki kayıp riskinden çok daha düşüktür.

Serklaj türleri

McDonald serklaj (en yaygın)

Vajinal yoldan, serviks etrafına dairesel dikiş atılır. Mukoza altından geçirilmez; ölçü olarak daha basit. Çoğu olguda standart yöntemdir.

Shirodkar serklaj

Vajinal mukoza altından geçirilen daha derin dikiş. Bazı seçilmiş olgularda tercih edilir (kısa serviks, önceki McDonald başarısızlığı, bazı anatomik durumlar).

Abdominal serklaj (laparoskopik veya açık)

Vajinal serklaj mümkün olmayan veya başarısız olan olgularda. Gebelik öncesi de yerleştirilebilir. Karın yoluyla, isthmic seviyede dikiş atılır. Doğum sezaryen ile yapılır; serklaj genelde sonraki gebelik için de kalır.

Nasıl yapılır?

İşlem hastane ortamında, bölgesel anestezi (spinal/epidural) altında yapılır.

McDonald serklaj — adım adım:

  1. Bölgesel anestezi
  2. Mesane boş, lithotomi pozisyonu
  3. Vajinal spekülum ile serviks görünür hâle getirilir
  4. Antiseptik temizlik
  5. Servikse traksiyon uygulanır
  6. Sentetik bant (genelde Mersilene) serviks etrafına 4–5 noktadan geçirilerek dairesel olarak yerleştirilir
  7. Düğüm atılır; serklaj uzunluğu test edilir
  8. Vajinal kanama kontrol edilir

İşlem süresi yaklaşık 20–30 dakikadır.

Pessary ve progesteron alternatifleri

Vajinal progesteron

Kısa serviks saptanan gebelerde vajinal progesteron (genelde 200 mg/gece) kanıtlanmış bir tedavidir. Erken doğum riskini azaltır. Serklaj ile birlikte veya tek başına kullanılabilir. Olgu özelinde karar verilir.

Servikal pessary (Arabin halka)

Vajinal halka şeklinde silikon araç. Servikse mekanik destek sağlar. Bazı olgularda alternatif düşünülür; ancak kanıt düzeyi serklaj ve progesteron kadar kuvvetli değildir. Hasta tercihine ve klinik tabloya göre seçilebilir.

Riskler

Serklajın riskleri sınırlıdır:

  • Korioamniyonit (enfeksiyon): %1–6
  • Preterm membran rüptürü (PPROM): olgu özelliğine göre artmış risk
  • Vajinal kanama: nadir
  • Servikal laserasyon: özellikle doğum eyleminin başladığı serklajlı serviksde
  • Anestezi komplikasyonları: nadir

Yararı (gebeliğin uzaması, erken doğum önlenmesi) doğru endikasyonda risklerden açıkça fazladır.

Sonrası

  • İşlem sonrası 24–48 saat istirahat
  • Ağır iş, ağır kaldırma, cinsel ilişki: olgu bazlı süre boyunca önerilmez
  • Belirgin karın ağrısı, kasılma, kanama, su gelmesi veya ateş → hemen başvuru
  • Düzenli kontrol: 2 haftada bir servikal uzunluk ve genel takip
  • Serklaj çıkarılması: genelde 36–37. haftada, doğum yaklaşımında. Acil durumda (kontraksiyon, su gelmesi, klinik bozulma) her zaman çıkarılabilir.

Yaklaşımım

Servikal yetmezlik tanısı ve serklaj kararı bizzat ben yürütürüm.

Önemsediğim ilkeler:

  • Doğru endikasyon: serklaj her kısa servikse değil, kanıt temelli kriterlere göre yapılır. Endikasyonsuz koruma amaçlı serklaj uygulamam.
  • Detaylı öykü: önceki gebelik kayıpları, servikal cerrahi, hangi haftada kayıp olduğu önemli bilgilerdir.
  • TVS standardize: servikal uzunluk ölçümü doğru pozisyon, doğru teknikle yapılır; tek ölçüm değil trend önemli.
  • Yöntem seçimi olgu bazlı: McDonald çoğu olguda yeterli; özel durumlar Shirodkar veya abdominal serklaj gerektirebilir.
  • Progesteron + serklaj kombinasyonu: kanıt destekliyorsa birlikte kullanılır.
  • Yakın takip: 2 haftada bir servikal kontrol; ek tedavi gereken olgular hızlı değerlendirilir.
  • Aile için süreç: serklajın ne yaptığı ve ne yapmadığı (gebeliği uzatma vs garanti) açık dille anlatılır. Belirsizlik baskısı yapılmaz.

İlgili hizmetler

Sık Sorulan Sorular

Servikal yetmezlik nedir?
Servikal yetmezlik, gebeliğin ikinci trimesterinde rahim ağzının (serviks) ağrısız, kontraksiyonsuz bir şekilde kısalması ve açılması durumudur. Bu durum erken doğuma veya ikinci trimester gebelik kaybına yol açabilir. Önceki gebeliklerde benzer öykü, servikal cerrahi geçmişi, doğuştan anomali veya çoğul gebelik gibi risk faktörleri vardır. Tüm gebelerde değil, risk faktörü olanlarda dikkatle değerlendirilir.
Servikal uzunluk nasıl ölçülür?
Servikal uzunluk transvajinal ultrasonografi (TVS) ile ölçülür. Anne mesanesi boş, lithotomi pozisyonunda; özel bir prob vajinal yoldan yerleştirilir ve serviksin iç ağız ile dış ağız arasındaki mesafe ölçülür. Standart ölçüm değeri 30 mm üzerindedir. 25 mm altı kısa serviks, 15 mm altı belirgin kısa serviks kabul edilir. Riskli gebeliklerde 16–24. haftada rutin değerlendirme önerilir.
Serklaj kimlere yapılır?
Üç ana endikasyon: (1) Öyküye göre serklaj — önceki gebeliklerde 2 veya daha fazla ikinci trimester kaybı/erken doğum öyküsü olan gebelere 12–14. hafta arası profilaktik serklaj. (2) Ultrasona göre serklaj — yüksek riskli gebede 16–24. hafta arası servikal uzunluk 25 mm altına düşerse. (3) Acil (rescue) serklaj — servikal değişiklik kliniğe yansımışsa (örn. amniyon kesesi görülmüşse) 16–23. haftada uygulanır. Endikasyonsuz koruma amaçlı serklaj yapılmaz.
Hangi serklaj türleri var?
En sık iki teknik kullanılır: McDonald serklaj (vajinal yoldan, serviks etrafına dairesel dikiş; çoğu olguda standart yöntem) ve Shirodkar serklaj (vajinal mukoza altından yerleştirilen daha derin dikiş; bazı seçilmiş olgularda tercih). Vajinal cerrahi mümkün olmayan veya başarısız olan olgularda nadiren abdominal serklaj (laparoskopik veya açık) düşünülür. Yöntem olgu bazlı belirlenir.
Serklaj sonrası nelere dikkat etmeliyim?
İşlem sonrası 24–48 saat istirahat. Ağır iş, ağır kaldırma ve cinsel ilişki tüm gebelik boyunca veya en azından belli süre önerilmez (olgu bazlı). Belirgin karın ağrısı, kasılma, vajinal kanama, su gelmesi veya ateş olursa muayenehaneye ya da en yakın acile başvurun. Serklaj genelde 36–37. haftada doğum yaklaşımında çıkarılır.
Progesteron alternatif mi, ek tedavi mi?
Kısa serviks saptanan gebelerde vajinal progesteron (genelde 200 mg) gece kullanımı, çalışmalarda erken doğum riskini azalttığı gösterilmiş bir tedavidir. Tek başına veya serklaj ile birlikte kullanılabilir; olgu özelinde karar verilir. Bazı olgularda pessary (servikal halka) da alternatif olarak düşünülür ancak kanıt düzeyi serklaj ve progesteron kadar kuvvetli değildir.
Serklajın riskleri var mı?
Riskler genelde sınırlıdır: korioamniyonit (enfeksiyon, %1–6), kontraksiyon, vajinal kanama, erken membran rüptürü, servikal laserasyon (özellikle doğum eyleminin başladığı serklajlı serviksde). Yararı (gebeliğin uzaması, erken doğum önlenmesi) doğru endikasyonda risklerden açıkça fazladır.